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性 別 男 女

年齢　　 20歳〜24歳 25歳〜29歳 30歳〜34歳 35歳〜39歳 40歳〜44歳 45歳〜49歳 50歳〜54歳 55歳〜59歳 60歳〜64歳 65歳〜69歳 70歳以上

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　　下記の質問にお答えください。各項目について「はい・いいえ・どちらとも　　　いえない」のいずれか一つをチェックしてください。

1.花粉症ですか？
　　　　　　　はい　　　いいえ　　　どちらともいえない

2.ご自身はアレルギー体質だと思いますか？
　　　　　　　はい　　　いいえ　　　どちらともいえない

3.花粉症（アレルギーも含む）の対策や予防はしていますか？
　　　　　　　はい　　　いいえ　　　どちらともいえない

4.サプリメントを摂っていますか？
　　　　　　　はい　　　いいえ　　　どちらともいえない

5.改善したい体の不調はありますか？
　　　　　　　はい　　　いいえ　　　どちらともいえない

　※改善したい体の不調またはご意見・ご感想等ありましたらどうぞ

　　　　　　　　　　　
　　　※美肌茶湯の試供品モニターに応募される方はチェックマーク
　　　　　　をつけてください。
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